Titelaufnahme

Titel
Nutzen- und Risikoanalyse epiduraler Kortikoidinfiltrationen bei zervikaler Radikulopathie und kritische Betrachtung der Assessments zur Objektivierung der Behandlungsergebnisse / vorgelegt von: Michael Wölkhart
Verfasser / VerfasserinWölkhart, Michael
GutachterMitrovic, Nenad
ErschienenWien, 2017
Umfang88 Blatt : Illustrationen
HochschulschriftMedizinische Universität Wien, Masterarb., 2017
HochschulschriftMedizinische Universität Wien, Diplomarbeit, 2017
Datum der AbgabeApril 2017
SpracheDeutsch
DokumenttypMasterarbeit
Schlagwörter (DE)zervikale Radikulopathie / ARDS / BAL / Cytospin / FACS / Durchflusszytometrie / ALI
Schlagwörter (EN)ARDS / BAL / cytospin / FACS / flow cytometry / acute respiratory distress / ALI
URNurn:nbn:at:at-ubmuw:1-11852 Persistent Identifier (URN)
Zugriffsbeschränkung
 Das Werk ist frei verfügbar
Dateien
Nutzen- und Risikoanalyse epiduraler Kortikoidinfiltrationen bei zervikaler Radikulopathie und kritische Betrachtung der Assessments zur Objektivierung der Behandlungsergebnisse [2.92 mb]
Links
Nachweis
Klassifikation
Zusammenfassung (Deutsch)

Hintergrund:

Die Therapie der zervikalen Radikulopathie, die eine häufige Krankheitsentität darstellt und zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Betroffenen führen kann, stellt für jeden Therapeuten eine Herausforderung dar. Bei zervikalen radikulären Schmerzen handelt es sich um Schmerzen, die in die oberen Extremitäten ausstrahlen, verursacht durch Irritation und/oder Verletzung von Spinalnerven, hingegen beinhaltet der Begriff zervikale Radikulopathie neben den radikulären Schmerzen neurologische Defizite wie sensible und/oder motorische Störungen (1).

In der Behandlung der zervikalen Radikulopathie stehen eine ganze Reihe vor allem nichtinvasiver Ansätze, die auch oft in Kombination angewandt werden, den invasiven Behandlungsverfahren, wie Infiltrationen aber auch Operationen, gegenüber.

Am Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation im Salzkammergutklinikum Vöcklabruck führen wir neben der entsprechenden Physiotherapie und physikalischen Schmerztherapie sowie medikamentösen Therapie, periradikuläre epidurale Kortikoidinfiltrationen bei zervikalen radikulären Schmerzen und zervikaler Radikulopathie durch.

Laut der aktuellen Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) liegen allerdings keine sicheren Daten vor, dass irgendeine Therapie einer anderen Therapie überlegen ist (2). Dies gilt sowohl für chirurgische Verfahren untereinander, für chirurgische versus konservative Verfahren und für konservative therapeutische Verfahren untereinander. Ein konservatives Behandlungskonzept, das entweder Physiotherapie mit Mobilisation und Stabilisation oder eine Ruhigstellung durch Tragen einer Halskrause über drei Wochen beinhaltet, ist einem abwartenden Verhalten ohne Intervention überlegen. Die zervikale Radikulopathie kann sehr quälend sein und verlorene Zeit kann zur Schmerzchronifizierung, Depression und langen Arbeitsausfällen führen.

Ein ungelöster Kernpunkt in der täglichen Praxis ist die Definition des Behandlungserfolgs oder -versagen. Bei Patienten mit Radikulopathie, die nur einen geringen Effekt nach epiduraler Kortikoidinfiltration nach den ersten Tagen und Wochen berichten, steht darüberhinaus die Frage im Raum, ob oder ob nicht zugewartet werden kann, um zu sehen, ob der Patient vielleicht noch besser anspricht. Bei Infiltrationen an der Wirbelsäule spielen auch Placebo- und Noceboeffekte eine große Rolle (3).

Zielsetzung:

Von den Beobachtungen der Praxis ausgehend, wird in der vorliegenden Arbeit in einem ersten Schritt anhand der aktuellen Literatur und eigenen Beobachtungen wegen des hohen Risikopotentials der Fokus auf Nutzen- und Risikoabwägungen zervikaler epiduraler Kortikoidinfiltrationen gelegt.

Ziel dieser Arbeit ist es weiters, als zweiten Schritt relevante Assessmentsinstrumente vorzustellen, geeignete herauszufiltern und zu versuchen, ein für uns geeignetes, um mehrere Dimensionen erweitertes postinterventionelles Outcome-Assessment auszuarbeiten, um die zukünftigen Ergebnisse, der von uns durchgeführten interventionellen Schmerztherapien, durch einen vorgefertigten verbindlichen Fragebogen zu objektivieren.

Zu Beginn wird näher auf das Krankheitsbild selbst eingegangen und eine Übersicht über wesentliche Aspekte der zervikalen Radikulopathie vor allem in Hinblick auf epidurale Kortikoidinfiltrationen gegeben.

Methode:

Studien und Reviews der letzten Jahre wurden über PubMed MEDLINE gesucht und wohlüberlegt weiteranalysiert. Die ausgesuchten Studien sind englischsprachige Originalartikel, die Ergebnisse das Nutzen und Risiko zervikaler epiduraler Steroidinjektionen (ESI) betreffend, publizierten.

Analysiert wurden darüberhinaus die Ambulanzbefunde der postinterventionellen Kontrollen der Jahre 2012 bis 2016 (n=70) im Hinblick auf unsere Ergebnisqualität. Dabei stellte sich jedoch heraus, dass die Daten der bis dato nicht-standardisierten Kontrolluntersuchungen wegen ihrer Heterogenität nicht verwertbar waren.

Mein ursprüngliches Ansinnen dieser Masterthesis war es, die von uns durchgeführten zervikalen Wurzelinfiltrationen (indirekten transforaminellen epiduralen Steroidinjektionen) der letzten Jahre retrospektiv zu betrachten und die Ergebnisse kritisch aufzuarbeiten. Dabei ergab sich allerdings das Problem, dass die Aufarbeitung der postinterventionellen Kontrollen, die bei uns nach zehn bis 14 Tagen erfolgen, ein sehr heterogenes Bild ans Licht brachte, insofern, als dass die vom jeweiligen Patienten angegebene Beschwerdeänderung nicht standardisiert angegeben wurde, weil diese nicht konkret erfragt wurde. Bei dem einen Patientenkollektiv wurde die Besserungstendenz in Prozent (30-100%) angegeben, bei einem anderen wurden Adjektive verwendet, wie diskrete-, minimale-, leichte-, erfreuliche, deutliche- oder sehr gute Besserung, bei wieder einer anderen Patientengruppe wurde die Zustandsänderung aus Sicht des Pat. angegeben mit unzufrieden über teilweise zufrieden bis zufrieden. Von den insgesamt 70 Patienten kamen elf nicht zur Kontrolle (15,7%), von den 59 Patienten die zur Kontrolle erschienen sind, berichteten fünf gar keine Besserung (8,5%). Erfreulicherweise profitierten 91,5% der zu Kontrolle erschienen Patienten, bei denen wir eine bildwandlergezielte zervikale Wurzelinfiltration durchführten (30-100%ige Besserung versus diskrete-, minimale-, leichte-, erfeuliche-, deutliche-, oder sehr gute Besserung). Allerdings ist kritisch anzumerken, dass wir die Änderung der Begleitmedikation und etwaiger anderer Begleittherapien sowie den Einfluss auf die Lebensqualität oder den beruflichen Status zwar teils im Assessment vor Infiltration erfragten und aufzeichneten, allerdings bis dato nicht in unserem bisherigen Assessment nach interventioneller Schmerztherapie.

Da es unmöglich erschien, diese Taten statistisch zu verwerten, versuchte ich nun aus der Fülle der Bewertungskriterien ein im klinischen Alltag nicht zu zeitaufwendiges postinterventionelles Outcome-Assessment zur Vereinheitlichung und schließlich Objektivierung unserer Ergebnisse auszuarbeiten, das wir fortan für unsere postinterventionellen Kontrollen verwenden möchten.

Ergebnisse:

Die aktuelle Literatur zeigt, dass die postinterventionelle Schmerzbesserung und auch die bessere Funktionalität und Lebensqualität bei richtiger Indikationsstellung unter strenger Nutzen-/Risikoabwägung eine epidurale Infiltration bei zervikaler Radikulopathie rechtfertigen.

Die Arbeit zeigt wesentliche Abweichungen bei den postinterventionellen Kontrollen bezüglich des standardisierten Einsatzes von Assessment-Instrumenten an einem interventionell tätigen Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation auf. Diese finden ihre Ursachen in den bis dato nicht vorhandenen standardisierten Outcome-Assessments. Mit den im Hinblick auf den funktionalen Gesundheitszustand erweiterten Ergebnissen, ergeben sich Chancen zur Verbesserung des Schmerzmanagements der behandelten Patienten.

Zusammenfassung (Englisch)

Introduction/Background: As a consequence of several traumata and risk factors patients can develop an acute respiratory distress syndrome (ARDS). It is defined as an acute lung injury (developing in a time span of less than a week) with pulmonary infiltrations on both sides, not being explained by other causes such as embolism or cardiac decompensation, with a Horovitz ratio (PaO2/FiO2) below 300. In the process of developing ARDS several immune processes involving different immune cells, which until now have not been specified, play an important role. Aim/Objectives: The study aims to quantify the regional, alveolar specific immune response of patients with ARDS. This will help depict the involved immune processes more accurately. Materials and Methods: In order to gain cells for the consecutive flow cytometry analysis, peripheral blood is taken from the patients, together with bronchoalveolar lavage (BAL). BAL is a procedure to clarify immunologic or infectious processes going within the alveolar compartment. For BAL a bronchoscopy is performed, during which 0.9% saline solution is instilled and aspirated in order to gain airway cells, immune cells or bacteria. The blood and the BAL fluid are consequentially analyzed at the laboratory of the clinical department for hematology by fluorescence flow cytometry in order to quantify the different immune cells according to their specific CD surface markers. Summary/Conclusion: Flow cytometry of BAL provides a mean to monitor the immunologic processes within the alveolar compartment and allows for quantifying the temporal and qualitative processes of the immune response to ARDS.