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Title
Morbidität der lateralen Lymphknotendissektion bei papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen / eingereicht von Marlene Koch
AuthorKoch, Marlene
Thesis advisorBichler, Christoph
Published2017
Description86 Blatt
Institutional NoteMedizinische Universität Wien, Diplomarb., 2017
Date of SubmissionDecember 2017
LanguageGerman
Document typeThesis (Diplom)
Keywords (DE)Schilddrüsenkarzinom / PTC / FTC / Lymphknotendissektion / DLHD / laterale Lymphknotenmetastasen
Keywords (EN)Thyroid cancer / lymph node dissection / lateral lymph node metasases / PTC / FTC / DLND
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Abstract (German)

Hintergrund

Die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom stellt mit 60-80% den häufigsten und zumeist auch prognostisch günstigsten Tumortyp der Schilddrüsenkarzinome dar. Die Metastasierung erfolgt bei 20-50% der Patienten lymphogen in die zervikalen Lymphknoten.^ ^Das wesentlich seltenere follikuläre Schilddrüsenkarzinom metastasiert vorwiegend hämatogen, bei großen Tumoren ist jedoch auch oftmals eine lymphogene Metastasierung zu finden.

Obwohl die Bedeutung von Lymphknotenmetastasen für das rezidivfreie Überleben aktuell Gegenstand zahlreicher Diskussionen ist, zeigten einige Studien, dass Metastasen im lateralen Kompartiment (N1b), neben Tumorgröße und extrathyroidaler Tumorausbreitung unabhängige Risikofaktoren sind für das rezidivfreie Überleben und die krankheitsspezifische Mortalität darstellen.

Es wird angenommen, dass die diagnostische laterale Halsdissektion (DLHD) ein Eingriff mit niedriger Komplikationsrate ist und ein gutes diagnostisches Werkzeug darstellt um okkulte Metastasen im lateralen Kompartiment frühzeitig zu erkennen und noch in derselben Sitzung zu entfernen.^ Dies ändert einerseits das Staging der Patienten und andererseits wird in zahlreichen aktuellen Meta-Analysen die frühzeitige Entfernung von Lymphknotenmetastasen als Vorteil in Bezug auf das rezidivfreie Überleben vermutet.

Fraglich ist jedoch, ob die Biopsie der lateralen Halslymphknoten mit intraoperativem Gefrierschnitt im Risiko-Nutzen Vergleich standardisiert angewandt werden soll. Bei gutem klinischem Erfolg soll nun eine Auswertung der Patienten erfolgen, die mittels DLHD behandelt wurden.

Patienten & Methoden

Die Gesamtzahl ergibt sich aus der Anzahl der im Zeitraum von 1995 und 2006 an der MUW behandelten Patienten, welche aufgrund eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms voruntersucht, chirurgisch therapiert und nachgesorgt wurden. 130 Patienten konnten in die Studie eingeschlossen und anschließend ausgewertet werden.^ Neben der Komplikationsrate werden die bei der DLHD durchschnittlich entnommenen Lymphknoten und die Rate an durch die DLHD entdeckten Lymphknotenmetastasen untersucht.

Ergebnisse

Der histologische Tumortyp des PTC war mit 92% bzw. 119 von 130 Patienten am Häufigsten vertreten. Der follikuläre Typ des Karzinoms konnte bei 11 Patienten (8%) festgestellt werden.

In unserem Kollektiv fanden sich in 23% der radiologisch rN0 eingestuften Patienten okkulte Lymphknotenmetastasen im lateralen Halskompartiment.

Bei 44 der 130 Patienten (34%) wurde aufgrund des positiven intraoperativen Gefrierschnitts der entnommenen Lymphknoten des lateralen Halskompartiments anschließend eine ein- oder beidseitige FLHD durchgeführt, während bei 66% der Patienten (n=86) ausschließlich eine bilaterale DLHD ohne anschließende FLHD durchgeführt wurde.

Die Komplikationsrate der alleinigen DLHD beträgt in unserem Kollektiv 8%.^ Als Komplikationen der bilateralen DLHD fanden sich Hämatome und Chylusfisteln gleichhäufig bei jeweils 3 Patienten, während es bei einem Patienten zu einem Chylothorax kam.

Alle aufgetretenen Komplikationen, die der DLHD zuzuschreiben sind, waren Komplikationen Grad IIIb bach Clavien-Dindo.

Zusammenfassung

In vielen Leitlinien wird eine Dissektion des lateralen Kompartiments nur bei klinischem Verdacht oder histologischem Nachweis empfohlen, da eine prophylaktische oder diagnostische laterale Halsdissektion immer ein Komplikationspotential beinhaltet und die klinische Relevanz verbliebener klinisch unauffälliger Lymphknotenmetastasen im lateralen Hals umstritten ist. Jedoch gibt es Hinweise, dass postoperativ verbliebene Lymphknotenmetastasen sich negativ auf das rezidivfreie Überleben auswirken.^ Aus diesem Grund untersuchen wir die DLHD als klinisches Werkzeug, um den Patienten ein korrektes Staging in Bezug auf das Tumorstadium zu ermöglichen und um die Rate an verbliebenen Lymphknotenmetastasen möglichst gering zu halten. Als ersten Schritt ist es Ziel dieser Arbeit, die Komplikationsrate und deren Langzeitfolgen zu evaluieren, um die Sicherheit der DLHD aufzuzeigen. Mit einer Komplikationsrate von 8% stellt die DLHD zwar kein unwesentliches zusätzliches Risiko zur Thyreoidektomie dar, jedoch kam es durch die DLHD in keinem einzigen Fall zu langfristigen Folgeerscheinungen.

Abstract (English)

Backround

The incidence of thyroid cancer has continued to increase.

In areas with sufficient iodine supply, the papillary thyroid cancer constitutes with 60-80% the most common and also prognostically favorable tumor type of thyroid carcinomas.

Thyroid cancer frequently metastasizes through intrathyreoidal lymph vessels to the cervical lymph nodes in 20-50% of patients.

According to some studies, the rate of metastases of papillary carcinoma is bit higher, eventually through the high incidence of micro metastases with up to 90%.

Altough the meaning of lymph node metastases relating to the tumor-free survival is controversial, some studies showed that metastases of the lateral compartiment (N1b) are independent risk factors, beside tumor size and extrathyroidal tumor invasion.

Basically, the diagnostic lateral compartment dissection is a procedure with low complication rate.^ ^So, it could be an advantage for patients with differentiated thyroid cancer, because metastases could be detected earlier and furthermore dissected in the same surgical session. Moreover, it could avoid surgery for recurrent disease and decrease the radioactivity rate for the radioiodine therapy.

It is questionable, if the biopsy of the lateral lymph nodes, supported by intraoperative diagnostic procedure in use of frozen section analysis, should be performed standardized with regard to the clinical benefit/risk profile.^

Furthermore, there will be an overview over TNM Stadium, multifocality, tumor size and localisation, number of intraoperative detected lymph node metastases, postoperative thyreoglobuline levels and the average dosage of I-131 used for ablation.

Patients and methods

A retrospective review of prospectively collected data was performed of patients with papillary and follicular thyroid cancer, who underwent bilateral diagnostic lateral lymph node dissection, for treatment of locoregional disease, at the Department of Endocrinological Surgery at the Medical University Vienna between 1995 and 2006. 130 patients were included and analyzed. Rate of complications and the number of detected lymph node metastases through the DLHD were evaluated.

Results

The PTC was evaluated as the most common histological type with 92% or 119 of 130 patients. The follicular subtype of the carcinoma was detected in 11 patients (8%).^

In our population of patients, in 23% of the preoperative rN0 patients occult lymph node metastases of the lateral neck were found.

In 44 of 130 patients (34%) uni- or bilateral FLHD were performed, because of the positive intraoperative frozen section of the removed lymph nodes of the lateral neck, whereas 66% of the patients (n=86) only had a bilateral DLHD without following FLHD.

In our population, the rate of complications of the DLHD is described with 8%. As complications of the bilateral DLHD haematomas and chlye fistulas were found equally often in each 3 patients, whereas one patient showed a chyle leak.

All described complications of the DLHD were complications grade IIIb of the Clavien-Dindo classification.^

Conclusion

Some guidelines recommend a dissection of the lateral compartment only in cases with clinical suspicion or histological verification, because the prophylactic or diagnostic lateral lymph node dissection always shows a potential for complications and the clinical relevance of remaining clinically unsuspicious lymph node metastases in the lateral neck are still controversal. Although there is an evidence, that postoperative remaining lymph node metastases have a negative impact on the tumor-free survival.

Therefore we investigate the DLHD as a clinical tool to allow the patients a correct staging in relation to the tumor stadium and to keep the rate on remaining lymph node metastases as low as possible.

As a first step the goal of this study is, to evaluate the rate of complications and the long-term effects, to demonstrate the safety of the DLHD. With a complication rate of 8%, the DLHD shows no unessential additional risk to the thyroidectomie.^ However, in not a single case long-term effects of the DLHD were described.

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