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Title
Die AV-Fistel als permanenter Gefäßzugang bei pädiatrischen Hämophilie-Patienten / eingereicht von Stefan Gattringer
AuthorGattringer, Stefan
Thesis advisorHölzenbein, Thomas ; Thom, Katharina
Published2018
Description81 Blatt : Illustrationen
Institutional NoteMedizinische Universität Wien, Diplomarb., 2018
Date of SubmissionApril 2018
LanguageGerman
Document typeThesis (Diplom)
Keywords (DE)Arteriovenöse Fistel / Zentralvenöser Zugang / Kinder / Faktor Prophylaxe / Hämophilie / Venöser Zugang / Chirurgie
Keywords (EN)arteriovenous shunt / central venous access device / children / factor prophylaxis / haemophilia / venous access / surgery
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Abstract (German)

Hintergrund: Die Therapieansätze der Hämophilie A und B basieren auf einer häufigen Gabe von Infusionen um akute Blutungen zu behandeln (Akuttherapie), Blutungen zu verhindern (Prophylaxe) oder Antikörper gegen Faktor VIII oder IX zu eliminieren (Immuntoleranztherapie). Bei schlechter peripherer Venensituation kommen zentralvenöse Katheter (ZVK) zum Einsatz, die mit einer hohen Rate an Komplikation verbunden. Eine Alternative stellen arteriovenöse Fisteln (AVF) dar, zu denen es jedoch noch unzureichend Langzeiterfahrungen gibt.

Ziel der Diplomarbeit: Die Forschungsfrage in dieser Studie war, ob Machbarkeit, Funktion und Sicherheit der AVF bei pädiatrischen Hämophilie Patienten gegeben sind. Vor- und Nachteile des ZVKs und der AVF wurden aufgearbeitet und die Erfahrungen aus dieser Studie mit der aus der Literatur verglichen.

Methodik: Es handelt sich um eine retrospektive, multizentrische Studie. Die Datensätze aus dem Allgemeinen Krankenhaus Wien und dem Landeskrankenhaus Salzburg wurden zusammengeführt und deskriptive Statistik betrieben.

Ergebnisse: 37 AVF (26 Cimino, 11 Gracz) wurden im Zeitraum von 07/05 bis 10/17 bei 32 Patienten angelegt. Medianes Alter: 1,69 Jahre (min 0,73; max 11,06). Medianer Durchmesser (DM) der Arterie 1,5 mm (min 0,5; max 2,5); Medianer DM der Vene 2 mm (min 1,5; max 3). 7 Patienten hatten vor der AVF Operation einen oder mehrere Port-a-Cath Implantationen. 32 von 37 AVF (86,49%) funktionierten in deren Beobachtungszeitraum ohne Komplikationen. Mediane Beobachtungszeit betrug 44,8 Monate.

Diskussion: Die AVF stellt aufgrund der niedrigen Komplikationsrate eine gute Alternative zu anderen venösen Zugängen bei pädiatrischen Hämophilie Patienten dar. Aus akademischen Gründen wären Langzeitstudien oder prospektiv randomisierte Studien, welche die Port-a-Cath Implantation mit der Anlage einer AVF vergleichen, notwendig, um den Stellenwert der AVF als permanenter Gefäßzugang in der Therapie von pädiatrischen hämophilen Patienten zu evaluieren.

Abstract (English)

Native Arteriovenous Fistula for Vascular Access in Male Infants with Hemophilia: Surgical Technique and Outcome

Th. Hölzenbein, S. Gattringer, K. Thom, J. Ellacuriaga, F. Enzmann, F. Akhavan, M. Aspalter, Ch. Male

Introduction: Treatment of patients with hemophilia starts at age of about 7 months and consists of lifelong intravenous substitution of coagulation factor. Secure venous access is therefore of paramount importance for prevention of bleeding complications and survival. We report our experience with arteriovenous fistula (AVF) creation in very young infants as vascular access.

Methods: Retrospective analysis of a consecutive series of patients treated in a tertiary academic referral center

Results: 37 AVFs were created from 7/05 10/17 in 32 male infants. Median age: 1.69 years (range: 0.73-11.06). 7 patients had one or more port-a-cath insertions as a vascular access before AVF surgery. All patients underwent surgery after arterial and venous mapping of both arms. The non-dominant hand was used for AVF establishment. 26 fistulas were performed in the forearm: diameter artery 1.5mm (range 0.5-2), diameter vein: 2mm (range 1.8-3), anastomotic length 10mm (5-15), and 11 in the cubita: diameter artery 1.7mm (range 1.5-2.5), diameter vein: 2mm (range 1.5-2), anastomotic length 8mm (5-15). The anastomosis was performed using interrupted or running sutures with 8/0 polypropylene sutures. Warm saline and papaverine sponges were applied to minimize arterial spasm during vascular manipulation. Patients received intravenous heparin for 4 days postoperatively. There was no hematoma or other complication after surgery. No AVF occlusion occurred within 30 days. Puncture of the fistula was performed after 3 weeks (range: 1.7-10), with a frequency of 12 infusions/month. Home therapy with parents performing the puncture was initiated 4.9 weeks after surgery. Median follow up is 44.8 months. 5 AVFs occluded after 1.9 months (range 6-51), always due to a failed puncture. In all cases redo surgery was performed, with no reocclusion afterwards. There was no difference between patients receiving therapy for hemophilia or acquired hemophilia. No patient switched back to a port-a-cath for venous access. 5 AV-fistulas were ligated after a median time of 100.1 months (range: 88.5-107.5) because of sufficient vein development for self puncture.

Conclusion: Establishment of a permanent venous access for hemophilia is an infrequent vascular surgery problem. A native AVF can be safely established even in very small children as a reliable venous access to treat hemophilia. Infections, catheter associated subclavian vein stenosis and growth associated problems with indwelling catheters are avoided. Long term complications seem to occur less frequently as with port-a-cath access. Parent education and training is important to avoid puncture problems.

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